Quale buona svolta sul welfare

2 luglio 2014 Welfare

Intervento al seminario di BoDem “Per una buona svolta anche in Emilia-Romagna” di giovedì 26 giugno 2014.

Sul sistema di welfare l’Italia ha compiuto passi importanti: il diritto alle cure, l’universalismo delle prestazioni sanitarie, l’accesso all’istruzione, l’assistenza sociale sono conquiste da difendere e migliorare.

Su queste conquiste la regione Emilia Romagna ha giocato un ruolo spesso di sperimentazione e di punta. Basti pensare – solo per citare alcuni aspetti – alla copertura di posti nella scuola d’infanzia e negli asili nido, la previsione di un fondo regionale per la non autosufficienza, l’istituzione delle conferenze territoriali socio-sanitarie (con un coinvolgimento dei sindaci in controtendenza alla totale delega – a volte di fatto anche sulle politiche – alle aziende sanitarie), alla difesa del principio di universalità delle cure senza prevedere voucher (come altre regioni) su particolari patologie complesse, la capacità di garantire i LEA (livelli essenziali assistenza) e andare anche oltre.

La consapevolezza di tutto questo non deve però impedirci di cogliere le criticità presenti e soprattutto di comprendere che le sfide poste dal futuro richiedono una capacità di innovazione non inferiore a quella dimostrata in passato e sicuramente maggiore di quella mostrata ultimamente.

Qualche dato per ricordarci alcune sfide del futuro, poi alcuni esempi di auspicabile innovazione.

Le sfide del futuro

Da qui al 2030 la popolazione in età scolare è destinata ad un forte aumento: limitato nei nidi e nelle scuole d’infanzia (+6% rispetto al 2010), molto più accentuato alle elementari (+13%) e ancor più alle medie (+24%).

In Emilia Romagna il oltre il 13% dei giovani non studia, non lavora e non cerca lavoro (in Italia 21%), il 15% abbandona la scuola superiore prima del diploma (obiettivo Europa 2020: 10%), il 22% si laurea (obiettivo Europa 2020: 40%).

Aumentano (2030 rispetto al 2010) del 30% i giovani anziani (65-75 anni) e molto di più i grandi anziani: la fascia degli over 85 aumenterà del 60%.

In Emilia Romagna i cittadini stranieri (dato 2011) erano poco meno del 12% dei residenti (la percentuale più alta in Italia), con una età media di 32 anni contro 45 degli italiani, 40 mila nuovi nati ogni anno hanno almeno un genitore straniero. I minori in carico ai servizi sociali sono poco meno dell’8% di tutti i minori; fra essi la percentuale degli stranieri è il 46%.

Il tasso di povertà in Regione è del 5% (quasi 13% in Italia), le famiglie in stato di deprivazione materiale sono il 13% (in Italia 22%). L’8% delle famiglie è composto da un solo genitore con figli.

Il rapporto fra pubblico e privato

La sfida è garantire la centralità del servizio pubblico in un contesto che sia davvero consapevole che “pubblico” è un aggettivo che attiene alla sostanza e alle caratteristiche del servizio reso nei confronti di chi ne usufruisce, garantito da un sistema di regole e di governance e non dalla natura del contratto di lavoro degli operatori coinvolti.

Non possiamo non vedere che vi sono segnali di confusione su tutto questo fronte, e che “sussidiarietà” è una parola spesso evocata ma a cui vengono di volta in volta attribuiti significati diversi, con un evidente rischio di frammentazione e di perdita di un senso complessivo della missione. Senza entrare nello specifico delle diverse questioni cito solo alcuni temi:

  • nella nostra Regione vi sono Comuni che offrono il servizio pubblico delle scuole materne senza mettere in campo un solo posto comunale e senza conflittualità mentre il Comune che in assoluto offre più copertura di posti comunali (Bologna, con oltre il 60%) è stato attaccato perché farebbe ancora troppo poco;

  • nel territorio della provincia di Bologna una fetta importante dell’assistenza oncologica domiciliare è delegata al privato sociale (ANT), mentre se ci spostiamo di pochi km e andiamo a Modena questa stessa realtà non viene evidentemente considerata un partner attendibile;

  • l’approccio con la sanità privata in passato aveva sostanzialmente coinvolto questo comparto nella pianificazione regionale, nell’ipotesi che qui da noi – a differenza della Lombardia – il comparto privato potesse essere visto come un puro sottoinsieme del sistema pubblico; ora questo approccio sta mostrando la corda e la soluzione non può essere fra Lombardia e autarchia: servono piuttosto procedure che consentano integrazione dei servizi flessibile e con piena garanzia degli utenti;

  • su molti temi il coinvolgimento del volontariato è essenziale, ma sovente viene invece considerato residuale; si fanno delle cose senza una visione di insieme, ed oltre ai contraccolpi dovuti all’eccesso (per così dire) di pragmaticità (si pensi alla mega multa all’Auser) è un peccato che manchi un coinvolgimento organico ed una capacità di progettazione su tematiche fondamentali come ad esempio l’assistenza agli anziani e alle persone non autosufficienti;

  • più in generale privato sociale, cooperative sociali e tutte le realtà intermedie fra pubblico a gestione pubblica e privato a gestione private sono promosse da leggi specifiche e spesso ignorate dal vasto insieme regolatorio e applicativo non direttamente coinvolto nella promozione di quel comparto specifico.

Sono esempi (non esaustivi) che mostrano la necessità e l’opportunità di una riflessione compiuta capace di operare un taglio netto sia con derive vetero-stataliste che pure di privatizzazione strisciante che paiono annidarsi non solo fra i nostri alleati politici ma a volte anche fra le nostre fila. Come per andare in bicicletta, serve un progetto forte per cui pedalare per evitare di cadere in uno dei due rischi opposti e sbagliati.

Le nomine della dirigenza (e non solo)

E’ evidente il ruolo molto forte delle aziende sanitarie in sanità ed in generale delle strutture tecniche, cui viene interamente demandata l’implementazione delle politiche. A volte la sensazione è che venga delegata ad esse anche una buona parte della definizione delle stesse politiche, ma questo è un argomento che afferisce alla debolezza della politica che ci porterebbe lontano. In ogni caso, la scelta dei ruoli di dirigenza apicale è cruciale sia di per sé sia perché a cascata vengono determinate le scelte dirigenziali di rango inferiore fino a coinvolgere l’intero insieme degli operatori.

Nei giorni scorsi ho presentato una interrogazione sulle procedure di nomina dei direttori delle aziende sanitarie. E’ chiaro che non esistono bacchette magiche, né si può pensare che sia solo questione di metodologia. Nondimeno, occorre riflettere e mettersi in discussione, tenere alta l’attenzione non solo nel momento delle nomine ma anche in sede di valutazione dei risultati, senza rinunciare a sperimentare modi diversi ed innovativi di affrontare il tema.

Mi è parso un modo per stimolare una riflessione (come dire?) evolutiva. Sul punto sono convinto che chi ha operato finora lo abbia fatto in piena legittimità cercando di ottenere la migliore riuscita (con non trascurabili risultati che vanno pienamente riconosciuti), ma dopo un così lungo periodo è difficile sfuggire ad una sensazione di staticità in quel campo così strategico. Una staticità che naturalmente parte dai vertici e si propaga giù per li rami fino a coinvolgere l’intero sistema.

Allora siamo sicuri che l’unico modo possibile sia quello di prendere atto di una delibera di Giunta? Che non ci sia uno spazio per una discussione preventiva su criteri e priorità? Che non possa esserci una fase di vaglio dei curricula che sia in qualche misura tracciabile? Che non si possano prevedere procedure di verifica non rituali o affidate alla valutazione di parametri con elementi di oggettività?

Che questa sia una riflessione da fare mi pare che sia confermato dal fatto che tanti di coloro che ne sono venuti a conoscenza (cosa già di per sè singolare, visto che i giornali non ne avevano parlato) mi stanno in questi giorni incoraggiando a non lasciar cadere la questione.

Il ruolo dell’innovazione tecnologica in campo socio-sanitario

Tutti parlano di innovazione tecnologica, pochi ne comprendono appieno le implicazioni, molti sono convinti che sia solo questione di tempo e l’innovazione comunque arriverà. E’ un errore grave, perché vi sono scelte che possono orientare una evoluzione in un senso o in un altro, e senza visione ci si consegna mani e piedi a quel mix di caso e di mercato che ha caratterizzato ad esempio alcune “non scelte” tecnologiche italiane (vedi ad esempio la telefonia cellulare).

La sanità emiliano romagnola è all’avanguardia, ma non lo è certo nel settore dell’information technology. Il fatto che parlare di IT faccia immediatamente pensare ai CED delle aziende sanitarie è di solito la spia migliore che permane una visione di puro supporto funzionale alla strategia clinica e alle politiche sanitarie esistenti (viste in questo caso come indipendenti dall’innovazione). In definitiva una visione arretrata e che non coglie gli enormi spazi di miglioramento (e di risparmio) sottesi a questo argomento. Se poi a questo si aggiunge la parcellizazione fra le aziende e la mancanza di una visione e delle indispensabili sinergie di livello regionale il quadro è completo.

Per dare un’idea precisa di ciò a cui mi riferisco faccio un esempio.

Le attuali campagne di screening rivolte a tutta la popolazione di una certa età e genere non possono essere facilmente estese ad altre patologie. Per questo occorre cominciare a sperimentare, da subito, campagne mirate a sottoinsiemi specifici di popolazione sulla base di analisi della grande mole di dati di cui già disponiamo (analisi del sangue, riscontri clinici, familiarità con pazienti e così via). L’idea di fondo è quella di non selezionare i destinatari solo sulla base dei dati anagrafici, ma di considerare altri parametri (clinici e non) per affinare il target di popolazione da coinvolgere, per non parlare delle possibili implicazioni delle analisi genetiche. In questo modo ci si rivolgerebbe ad insiemi mirati di popolazione con costi più bassi e riscontri più puntuali.

Bisognerebbe operare in stretta cooperazione coi medici di medicina generale, a cui fornire strumenti raffinati di supporto alle decisioni (attenzione perché il tal paziente ha un rischio maggiore di altri rispetto ad una certa patologia) che suggerimenti operativi (stai prescrivendo gli esami del sangue ad un tuo paziente, il sistema ti suggerisce di aggiungere anche un ulteriore test che magari manca da tempo), e con tutte le dovute attenzioni all’aspetto della privacy.

Il futuro passa anche da qui, dalla capacità di giungere a diagnosi precoci in tanti campi, con una medicina d’iniziativa in cui è il medico a cercare il paziente invece che viceversa. Per esempio gli esami di laboratorio che consentirebbero di avere indicazioni sull’insorgenza dell’insufficienza renale costano pochi euro, mentre i vantaggi che deriverebbero dalla diagnosi precoce di questa patologia (anni in meno di dialisi) sarebbero enormi, sia per la qualità della vita dei pazienti che per il risparmio per il sistema sanitario (un anno di dialisi per una persona costa oltre 50 mila euro).

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